银政发〔20**〕119号
二oo七年十二月六日
第一章 总则
第一条 为了保障城镇居民基本医疗需求,进一步建立健全多层次医疗保障体系,全面实施城镇居民基本医疗保险制度,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[20**]20号)、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(宁政发[20**]133号)和《银川市人民政府关于印发银川市城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》(银政发[20**]91号),结合我市实际,制定本办法。
第二条 本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险适用本办法。
第三条 市、县(市)劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的行政主管部门,负责居民医保的组织实施和管理。市、县(市)医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体承办居民医保的资料审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付等经办管理工作。
县(市)区街道办事处或者乡(镇)人民政府劳动保障事务所(站)(以下简称社区劳动保障工作机构)按照本办法规定,具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和医疗保险证(卡)发放等工作。
市、县(市)区财政、卫生、民政、教育、公安、食品药品监督和物价等有关部门应当在各自职责范围内,协同做好居民医保的相关工作。
第四条 全市居民医保执行统一政策、统一筹资标准、统一支付水平、统一业务流程。
第五条 居民医保实行属地管理,统筹层次暂按城镇职工基本医疗保险统筹层次确定,条件成熟后过渡到全市统筹。
第六条 按照财政补助分级承担机制,居民医保财政补助资金由市、县(市)财政列入预算。
第七条 居民参加基本医疗保险的同时可自愿参加居民大额医疗费用补助。
第二章 参保对象和参保条件
第八条 具有本市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有非从业城镇居民,包括女50周岁、男60周岁以上过去无稳定工作单位的城镇居民,出生40天以后的婴幼儿、少年儿童、城镇中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生),城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人员及其他城镇居民,可以参加城镇居民医疗保险。
第九条 外来投资、务工人员在本市城镇中小学(含职业高中、中专、技校)上学的非本市城镇户籍的子女,没有在原籍参加城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的(来自:www.pmceo.com),可按本办法参加居民医保。
第十条 已参加新型农村合作医疗的城镇居民,可以继续参加新型农村合作医疗,也可以按本办法参加居民医保。
参加居民医保的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。
第十一条 城镇居民按本办法参加医疗保险,不计参保缴费年限,缴费当期享受相应的医疗保险待遇。参加居民医保与参加城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗的时间,互不视同参保缴费年限。
第三章 医疗保险基金筹集和缴费标准
第十二条 居民医保基金由以下内容构成:
(一)参保居民个人和家庭缴纳的医疗保险费;
(二)各级政府的补助资金;
(三)社会捐助的资金;
(四)城镇居民基本医疗保险费的利息;
(五)依法纳入的其他资金。
第十三条 成年人与未成年人及在校学生实行分别费率。居民医保以家庭缴费为主,政府给予适当补助,有条件的用人单位可以对职工家属参保的个人缴费部分予以补助。
第十四条 居民医保个人缴费及政府补助标准:
(一)低保、重度残疾学生及儿童每人每年筹集资金80元,其中,政府补助74元,个人缴纳6元。政府补助中,中央财政25元,自治区财政15元,市、县(市)财政34元;
(二)18周岁以下其他未成年人及在校学生每人每年筹集资金80元,其中,政府补助40元,个人缴纳40元。政府补
(三)低保、丧失劳动能力的残疾成年人及女50周岁、男60周岁以上低收入老年人每人每年筹集资金200元,其中,政府补助136元,个人缴纳64元。政府补助中,中央财政50元,自治区财政25元,市、县(市)财政61元;
(四)18周岁及以上其他成年人每人每年筹集资金200元,其中,政府补助40元,个人缴纳160元。政府补助中,中央财政20元,自治区财政10元,市、县(市)财政10元。
第十五条 居民医保个人缴费和市、县(市)财政补助标准需调整时,由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案,报市人民政府批准后执行。
第十六条 城镇居民家庭成员凡符合参保条件的,应当以家庭为单位,一次全部参加。
居民医保费应按年一次缴纳。
第四章 参保登记和缴费
第十七条 参加居民医保按照下列程序办理:
(一)城镇居民办理参保登记时,家庭应填写《城镇居民基本医疗保险家庭成员登记表》,个人应填写《城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》;
(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日为集中办理参保登记期限,6月和12月为集中缴费期限。在规定的期限内未办理参保登记和缴费的,当年不再补办参保登记和补缴费手续;
(三)符合参保条件的居民持户口本、身份证、学生证明、残疾有效证件、享受低保的有效证件等有关材料,在前项规定期限内到居住所在地社区劳动保障工作机构办理参保登记手续,社区劳动保障工作机构将居民参保的基本信息录入计算机管理系统;
(四)社区劳动保障工作机构将参保登记人员的基本信息,用书面和电子两种形式分类造册,并附各类参保人员汇总表、相关证明材料,分别于5月31日和11月30日前报医保经办机构审核。医保经办机构收到相关资料后,应当在10日内审核完毕,并将审核结果发送社区劳动保障工作机构。对不符合参保条件的,应当书面向社区劳动保障工作机构说明原因。
第十八条 社区劳动保障工作机构根据医保经办机构审核的结果,为参保登记的居民出具缴费手续,参保居民到国有商业银行按时足额缴纳医疗保险费。
第十九条 社区劳动保障工作机构负责向参保居民发放医保卡(证)。
第二十条 财政部门应依据医保经办机构审核确认的参保人数和政府应承担的补助资金,分别于每年6月1日和12月1日前将补助资金足额划入医保经办机构居民医保基金收入专户,再由医保经办机构缴入社会保障基金财政专户。
第五章 家庭普通门诊帐户
第二十一条 家庭普通门诊帐户按未成年人及在校学生每人每年20元、成年人每人每年60元的标准设立。
第二十二条 家庭普通门诊帐户资金用于支付参保居民在签约的定点社区卫生服务机构普通门诊就医的医疗费用。
第二十三条 家庭普通门诊帐户资金及利息归参保居民家庭所有,利息计入家庭普通门诊帐户。
第二十四条 参保家庭一次全部注销停止基本医疗保险缴费的,家庭普通门诊帐户资金余额发给其家庭。
第六章就医管理
第二十五条 参保居民应选择并签约一家定点社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构,需转诊的由首诊定点社区卫生服务机构转诊到定点协议医院;病情平稳需恢复治疗的,由定点协议医院转回首诊定点社区卫生服务机构治疗。
第二十六条 定点社区卫生服务机构应与参保居民按照年度自愿签定服务协议,为签约的参保居民提供基本医疗及公共卫生服务。劳动保障行政部门应当会同卫生、财政等部门制定社区卫生服务机构对参保居民提供基本医疗的考核补偿机制,具体办法由市劳动保障行政部门会同卫生、财政部门另行制定。
第二十七条 参保人员在服务协议期内对所选择的定点社区卫生服务机构提供的医疗保险服务不满意,有权解除协议,并另行选择定点社区卫生服务机构签约,但应提前一个月向原协议社区卫生服务机构提出申请。
第二十八条 参保居民就医时,须携带统一发放的医保卡(证)等规定的凭证。
第二十九条 定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时必须认真查对人、证和医保卡,严格执行首诊负责制和医疗保险政策的各项规定,因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。
第三十条 参保居民急诊、急救需要住院的,可就近选择任何一家医疗机构诊治。
第三十一条城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准,按照自治区城镇居民基本医疗保险“三项目录”、药品“三统一”等相关规定执行。
第七章 医疗保险待遇
第三十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的,由个人支付,起付标准以上最高支付限额以下的,由统筹基金和参保居民个人按比例承担。
参保居民住院起付标准按照不同级
第三十三条 参保居民经社区卫生服务机构双向转诊的,只按首次住院医疗机构的起付标准支付一次起付标准费用;除急诊、急救外,参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院,直接到一、二、三级定点医院住院的,住院起付标准按第三十二条第二款的规定相应提高10%。
第三十四条 参保居民在社区卫生服务机构住院或经社区卫生服务机构转诊住院医疗,发生符合规定的医疗费用,在起付标准以上最高支付限额以下的,统筹基金和参保居民按照以下比例承担费用:
(一)定点社区卫生服务机构,统筹基金支付55%,个人承担45%;
(二)一级定点医院,统筹基金支付50%,个人承担50%;
(三)二级定点医院,统筹基金支付45%,个人承担55%;
(四)三级定点医院,统筹基金支付30%,个人承担70%。
除急诊、急救外,参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院,直接到一、二、三级定点医院住院的,统筹基金支付比例按前款标准降低五个百分点。
第三十五条 每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。在一个医疗保险年度内,居民住院医疗费用统筹基金累计最高支付限额为12000元。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,可通过大额医疗费用补助等途径解决,具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第三十六条 参保居民因急诊、急救在参保地非城镇居民医保定点医疗机构住院,或经医保经办机构审批转往统筹地区以外医疗机构住院及在统筹地区以外突发疾病住院治疗的,统筹基金按在本市三级定点医院就医的标准支付费用。
除急诊、急救外,在本市非定点医疗机构住院,或未经医保经办机构审批即转往统筹地区以外医疗机构住院发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第三十七条 参保居民经门诊急诊、急救后住院的,符合规定的急诊、急救费用可并入住院费用。
第三十八条 跨年度住院的,定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续,次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年医疗费用计入次年累计计算。
第三十九条 居民参保后,医疗保险待遇从缴费的次月起享受。参保居民未按时足额缴纳医疗保险费的,从中断缴费当月起停止医疗保险待遇。
第四十条 居民参保后中断缴费又重新参保的,医疗保险生效时间相应推迟6个月,其间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。
第四十一条 城镇居民基本医疗保险制度实施后,因个人原因,有下列情形之一的,政府补助部分予以减少。
(一)符合参保条件,在20**年及其以后参保的;
(二)20**年及其以后出生的婴儿在出生两年后参保的。
具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第四十二条 居民医保起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额需调整时,由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案,报市人民政府批准后执行。
第四十三条 有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;
(二)自杀、自残的(精神病除外);
(三)因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致伤病的;
(四)因违法犯罪所致伤病的;
(五)因交通事故、医疗事故、意外伤害等所致伤病的;
(六)因工伤、生育的;
(七)按有关规定不予支付的其他情形。
第八章 费用结算
第四十四条 参保居民医疗费用结算手续,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定简化办理。
第四十五条 参保居民在统筹地区以外突发疾病住院治疗的,应在入院后15日内向参保地社区劳动保障工作机构报告情况,出院后持住院费收据、出院小结或出院证、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用明细清单等到参保地医保经办机构报销医疗费用。
第四十六条 参保居民确需转往区外医疗机构住院治疗的,暂按城镇职工基本医疗保险转诊转院的规定办理手续。发生的住院医疗费用按本办法第四十五条规定程序审核报销。
第四十七条 参保居民因急诊抢救留观72小时内死亡所发生的医疗费用,视同一次住院医疗费用。参保居民亲属应持原始医疗费收据、死亡证、病历复印件、医疗费用明细清单等到医保经办机构审核报销。报销标准按本办法第三十四条第一款规定的在三级定点
第四十八条 参保居民在统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分,由医保经办机构与定点医疗机构结算。
第四十九条 医保经办机构应按月与定点医疗机构结算住院医疗费用。结算的医疗费用为上月住院医疗费用的90%,预留10%的质量保证金,质量保证金根据年度考核结果返还。
第五十条 医保经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用,应按照“总量控制,多种结算方式并用”的原则,采取按总额付费、病种付费、项目付费、定额付费等不同的结算方式进行结算,在保证医疗服务质量的前提下,合理控制医疗保险费用增长、遏制浪费。
第九章 医疗保险服务管理
第五十一条 居民医保实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的范围和类别由市劳动保障行政部门负责确定,并向社会公布。
第五十二条 医保经办机构应与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。协议双方应认真履行协议,违反服务协议规定的,承担相应的违约责任。
第五十三条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行居民医保各项政策规定和医疗保险服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好居民医保的内部管理和服务工作。
第五十四条 劳动保障行政部门及医保经办机构负责监督检查定点医疗机构执行居民医保政策的情况,并根据需要审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等材料,定点医疗机构应当积极配合。不符合规定的医疗费用,医保基金不予支付。
第五十五条 劳动保障行政部门应当设立并公布监督举报电话。发现违反居民医保有关规定的,应向劳动保障行政部门举报。
第五十六条 建立定点医疗机构监督考核制度。劳动保障行政部门会同财政、卫生、药监、物价等行政主管部门,对定点医疗机构执行医疗保险政策和定点服务协议情况进行考核,根据考核结果给予奖励或处罚。医疗保险服务质量监督考核办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第十章 监督管理
第五十七条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,单独设立帐户,实行收支两条线管理,专款专用,任何部门、单位或个人不得挤占、截留和挪用,不得用于平衡财政预算。
第五十八条 财政、劳动保障部门对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行严密监控和预测分析,在基金结余率低于10%时,及时研究提出平衡收支的对策和措施。
第五十九条 医保经办机构应加大医疗保险费征缴和稽核工作力度,确保基金按时足额收缴到位。
第六十条 劳动保障和财政部门应加强基金支出管理,医保经办机构应严格按照医疗保险服务协议和有关规定确定的支付范围,加强基金支付审核。任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目、提高支付标准。
第六十一条 医保经办机构应当建立健全内部管理制度,定期报送城镇居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表,并接受审计、财政部门的审计和监督。
第六十二条 统筹地区应设立由政府有关部门、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。医保经办机构应当定期向基金监督组织报告基金收支情况。
第六十三条 定点医疗机构、参保居民有下列行为之一的,追回已发生的费用。对定点医疗机构的违规行为,劳动保障行政部门可视不同情况,责令限期改正、暂停或取消定点资格。
(一)诊治、记账不验卡或弄虚作假,将非医保费用列入基本医疗保险范围支付的;
(二)违反基本医疗保险用药规定,开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方,超前或往后分解处方,虚报门诊大病、住院人数的;
(三)医务人员违反规定利用职务之便搭车开药、串换药品及重复检查的;
(四)采取伪造或冒名顶替手段,将费用列入基本医疗保险范围支付的;
(五)以医谋私,损害参保居民权益,以及其他违反居民医保规定的;
(六)擅自提高收费标准、增加收费项目的。
第十一章 附 则
第六十四条 门诊大病管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门按照自治区相关规定另行制定。
第六十五条 城市低保对象按本办法享受医疗保险待遇后,个人负担仍较重的,可以按规定向民政部门申请城市医疗救助。
第六十六条 医保经办机构和社区劳动保障工作机构经办居民医保的工作经费和管理费用,应纳入财政年度预算,由市、县(市)财政承担,不得在基金中列支。
第六十七条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用,由政府另行解决。
第六十八条 本办法自发布之日起施行。
篇2：湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法(2014)
湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法(20**)
湘潭市人民政府 潭政发〔20**〕24号
湘潭市人民政府
关于印发《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知
各县市区人民政府，湘潭高新区、经开区管委会，昭山、天易示范区管委会，市直机关各单位，市属和驻市各企事业单位，各人民团体：
《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经20**年12月29日市人民政府第13次常务会议通过，现予印发，请认真遵照执行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为强化城镇职工基本医疗保障，完善基本医疗保险制度，按照国家医药卫生体制改革要求，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）及国家、省有关规定，结合湘潭实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于湘潭市行政区域内城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）的医疗保险制度的实施。
第三条 统一全市城镇职工基本医疗保险政策，统一经办流程，基金运行实行分级负责。用人单位职工、灵活就业人员、领取失业保险金的失业人员和退休人员参加城镇职工基本医疗保险，按照属地管理的原则办理。
第四条 城镇职工基本医疗保险实行基本医疗保险统筹基金与个人医疗账户相结合的制度。鼓励建立多层次的补充医疗保险制度。
第二章 医疗保险费缴纳
第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。
用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。
用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。
第六条 失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。
第七条 灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。
第八条 参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。
第九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。
第十条 职工基本医疗保险费原则上按月缴纳（有条件的可按季、年缴纳）。用人单位和个人应于每月25日前足额缴纳下月的基本医疗保险费。
第十一条 参保对象依照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号，1999年)的规定向市、县市区医疗保险经办机构办理有关医疗保险手续，缴纳医疗保险费。
第十二条 用人单位分立、兼（合）并前欠缴的医疗保险费，由分立、兼（合）并后的单位分担或者承担。用人单位破产终结时，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按规定提留相关医疗保险费用。
第三章医疗保险基金
第十三条 基本医疗保险基金由下列资金构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）基本医疗保险费利息；
（四）上级补助收入；
（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
第十四条 按规定设立个人医疗账户。个人医疗账户资金来源于以下三个方面：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入；
（二）用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费的一部分，具体比例为：45岁以下（含45岁）的职工按本人缴费基数的0.7%划入个人医疗账户；46岁以上到退休前的职工按本人缴费基数的1.2%划入个人医疗账户；退休人员按各规定基数的3.4%划入个人医疗账户；
（三）个人医疗账户的利息。
第十五条 个人医疗账户主要按规定支付本人门诊医疗费和住院医疗费及门诊特殊病种中的个人负担部分。个人医疗账户结余本金，按国家规定利率计息，个人医疗账户的本金和利息归个人所有，可以转移和依法继承，也可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分，具体操作办法另行制定。参保人员死亡后，个人医疗账户余额可一次性支付给继承人。
第十六条 设立基本医疗保险统筹基金。用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗账户以外的部分列入职工基本医疗保险统筹基金，用于按基本医疗保险规定支付的住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用。
基本医疗保险统筹基金和个人医疗账户资金按划定的各自支付范围，分别核算，不得相互挤占。
第十七条 人力资源和社会保障、财政、审计等部门根据“以收定支、收支平衡”的原则，建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和审计制度。医疗保险基金纳入财政社保专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
第十八条 医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费、专项经费和经办业务经费，不得从基金中提取，由同级财政部门按规定在预算中安排。对于基金征缴、网络维护、医疗保险卡和医疗保险本、银行手续费及基金征缴监管考核奖励等与医疗保险有关的其他必要专项支出，由市、县市区财政部门与人力资源和社会保障部门共同商定，报市、县市区人民政府批准安排。
第四章 医疗保险待遇
第十九条 用人单位办理医疗保险参保缴费手续后，参保人员在国家、省、市制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法内享受基本医疗保险待遇。
用人单位和职工未按时缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇，所发生的医疗费用由单位负责。用人单位和职工补足基本医疗保险费后，参保人员从缴费到账之日起恢复享受基本医疗保险待遇。
灵活就业人员参加基本医疗保险可以按月或按年度缴费。按年度缴费的参保人员每年10月10日起至12月31日前缴纳下一年度的基本医疗保险费（含大病医疗互助费）。当年参保缴费和3月31日以后续保的须满90天后方可享受医疗保险待遇。与用人单位解除劳动关系的参保职工，3个月之内以灵活就业人员续保的，从续保缴费到账之日起享受医疗保险待遇。
第二十条 年度基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为9万元。具体支付办法如下：
（一）参保人员住院医疗费用
参保人员住院须首先自付一定费用段后，基本医疗保险统筹基金方可按规定支付参保人员本年度最高支付限额内累计医疗费用。首次住院自负段如下：三级医院 900元，二级医院700元 ，一级及以下医院500元，社区卫生服务中心100元；再次住院除社区卫生服务中心为100元外其他医院均为300元。两次以上在不同等级医院住院的，以最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用的自负段，不足部分必须补齐。
进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，个人仍要负担一定比例，具体规定如下：
在职人员：自负段以上至1万元部分，个人自负比例三级医院为16%，二级医院为14%，一级及以下医院为12%；1万元以上至9万元部分，个人自负比例三级医院为8%，二级及以下医院为6%。
退休人员：自负段以上至1万元部分，个人自负比例三级医院为10%，二级医院为8%，一级及以下医院为6%；1万元以上至9万元部分，个人自负比例三级医院为6%，二级及以下医院为5%。
因重性精神病在本地专科医院住院的，不设自负段和自负比例。
（二）特殊病种的门诊医疗费用
参保人员患有门诊特殊病种（门诊特殊病种审批标准另行制定）的医疗费用，自负段为300元，自负段以上，由基本医疗保险特殊病种专家鉴定委员会根据病情确定费用支付标准。同时患几种门诊特殊病种的，按费用支付标准最高的一种执行。政策范围内在职人员报销比例为85%，退休人员报销比例为90%。
第二十一条 参保人员患病确需转外地诊治，由参保地最高水平医院提出意见，经参保地医疗保险经办机构审核同意转外地治疗的医疗费用，由个人先自负10%，余下部分按本办法第二十条、第三十六条规定支付。
第二十二条 参保人员因公出差或探亲期间患急症，确需住院治疗的必须在当地医疗保险定点医疗机构诊治，并报告所在单位及参保地医疗保险经办机构，出院后持病历本、费用明细单、发票等资料，经参保地医疗保险经办机构审核，按转外地就医的规定支付医疗费用。
第二十三条 因公常驻外地的用人单位职工，应在参保地医疗保险经办机构办理备案手续，在所驻地医疗保险定点医疗机构发生的住院费用，按照参保地住院医疗待遇支付。
第二十四条 退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向参保地医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续，并确定2～3家不同级别定点医疗机构作为其住院和门诊治疗医院。异地安置人员在三级以下医院所发生的医疗费用按参保地住院医疗待遇支付，三级及以上医院所发生的医疗费用按转外地就医有关规定支付。
第二十五条 参保人员从参保之日起每连续满5年未发生统筹基金支付费用的，可到指定医院免费进行一次常规体检。
第二十六条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
第二十七条 突发性、流行性传染病、自然灾害等因素所致大范围急、危、重病人的医疗费用，以及救灾抢险、见义勇为致伤的医疗费用由当地政府综合协调解决。
第二十八条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
第二十九条 职工与用人单位终止劳动关系或死亡，应由原用人单位缴清欠缴的基本医疗保险费，并及时向医疗保险经办机构办理申报、注销等相关手续。
第五章 医疗保险服务管理
第三十条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店直接结算。
第三十一条 医疗保险经办机构要与基本医疗保险定点医疗机构和协议零售药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、支付标准及费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第三十二条 定点医疗机构和协议零售药店为参保人员提供服务时，应认真执行有关政策规定，自觉规范服务行为，在保证基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费。定点医疗机构应严格遵守卫生部门规定的医疗诊治技术规范，严禁滥用大型物理检查、开大处方，随意放宽入院指征和重症监护病房（复苏室、icu、ccu等）的入住标准。定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单，严格控制自费药品、医用耗材、特殊诊疗项目的使用，必须使用时应事先书面告知并征得患者或其家属的同意。未经参保人员或家属认可的，参保人员或家属有权拒付所发生的医疗费用。
第三十三条 市人力资源和社会保障行政部门根据国家和省有关规定制定特殊病种、家庭病床管理办法及医疗保险费用结算办法。
第六章 大病医疗互助
第三十四条 在建立基本医疗保险的基础上，实行大病医疗互助，进一步减轻参保人员的医疗费用负担。
第三十五条 凡参加了本市城镇职工基本医疗的单位职工和个人（含退休人员、灵活就业人员），都应随同参加大病医疗互助。
大病医疗互助（含意外伤害保险）缴费标准暂定为每人每年120元，原则上由个人缴纳，也可由用人单位为在职职工和退休人员统一在每年参保、年度续保首月一次性足额缴纳本结算年度的大病医疗互助费。因故中断缴纳的，年度内不得享受大病医疗互助待遇。
第三十六条 一个医疗保险结算年度内，参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由大病医疗互助基金支付，大病医疗互助累计最高支付限额至25万元。进入大病互助最高支付限额内符合医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，在职职工和退休人员均为个人自负6%。
第三十七条 对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员以及有关优抚对象，可按照国家、省、市的有关规定，申请相应的医疗救助。
第七章 医疗保险管理与监督
第三十八条 人力资源和社会保障部门负责贯彻执行并组织实施医疗保险的法律、法规和有关规定；研究制定医疗保险的配套政策、发展规划和有关标准；审核同级医疗保险经办机构编制的医疗保险基金预决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付；监督检查定点医疗机构、协议零售药店执行医疗保险政策规定的情况。
市人力资源和社会保障局是全市职工医疗保险行政主管部门，负责全市医疗保险工作的组织领导和监督检查，负责本办法的组织实施。
县市区人力资源和社会保障部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和监督检查工作。
第三十九条 市、县市区医疗保险经办机构承担以下职责：
（一）办理辖区范围内城镇职工基本医疗保险及补充医疗保险事务；
（二）负责医疗保险费的征缴及医疗保险基金支付、管理和稽核；
（三）编制医疗保险基金预决算，审核支付医疗保险费；
（四）建立和管理基本医疗保险个人账户；
（五）对定点医疗机构、协议零售药店实行医疗保险服务协议管理；
（六）对定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策规定及服务协议等情况进行检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医疗机构或零售药店，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；
（七）定期向社会公布参保人员在定点医疗机构发生的医药费用总体情况；
（八）对医疗保险基金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；
（九）向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务。
第四十条 财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核医疗保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出账户所需资金和医疗保险经办机构的经费。
第四十一条 审计部门依法对医疗保险基金征缴、管理和使用情况进行审计监督。
第四十二条 卫生、物价、食品药品监管、工商、民政、工会等有关部门，按照各自职责协同实施本办法。
第四十三条 按规定设立医疗保险基金监督委员会，对基本医疗保险基金的筹集、管理、使用及有关政策的实施情况进行社会监督。
第八章 法律责任
第四十四条 用人单位未按照《中华人民共和国社会保险法》的规定办理医疗保险登记、变更登记或注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，依法追究法律责任。
第四十五条 医疗保险经办机构和医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由医疗保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第四十六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条 国家工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成职工医疗保险基金流失的，由各主管部门依法追回，并对其责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第九章 附则
第四十八条 本办法自20**年1月1日起实施，原有关医疗保险政策与本办法相抵触的，以本办法为准。
篇3：太原市城镇居民基本医疗保险参保登记缴费实施办法
发文单位:山西省太原市人民政府办公厅文号:并政办发(20**)95号
二○○七年十一月二十八日
太原市城镇居民基本医疗保险参保登记缴费实施办法
市劳动和社会保障局
根据《太原市人民政府关于太原市城镇居民基本医疗保险试行的意见》,为做好城镇居民基本医疗保险参保登记、缴费工作,制定本实施办法。
一、参保范围
具有本市城镇居民户口,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。具体为:未满十八周岁(含十八周岁)的中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童;60周岁以上老年人、丧失劳动能力的重度残疾人。
二、参保登记
由县(市、区)政府统一组织,城镇居民在户籍所在地街道办事处、社区办理参保登记;中小学生在学校统一组织参保登记,也可在户籍所在地街道办事处、社区办理参保登记。
三、参保登记所需材料
(一)成年人提供《户口簿》、《身份证》原件及其复印件;未成年人提供《户口簿》原件及其复印件。未成年人选用其父(母)市医保卡内余额缴费的,提供父(母)身份证、市医保ic卡原件及复印件。
(二)低保对象提供《低保证》原件及复印件;低收入家庭60周岁以上的老年人(现指低保对象)提供民政局相关证明及复印件;丧失劳动能力的重度残疾人提供《残疾证》原件及复印件。
(三)以上人员提供近期免冠一寸彩照或身份证照片两张。
有关证明原件审核后退还居民本人,复印件由社区劳动保障工作站或街道劳动保障事务所统一留存。
四、缴费方式
城镇居民可在办理参保的街道办事处、社区直接办理缴费,也可到指定银行办理缴费。已参加太原市城镇职工基本医疗保险的职工,可从其个人帐户余额中为其子女直接缴费。
五、办理程序
(一)符合参保条件的城镇居民,到户籍所在地街道办事处、社区填写《太原市城镇居民参加基本医疗保险个人登记表》,由街道办事处、社区录入微机系统,并制作参保居民基本信息u盘。
(二)街道办事处将各社区情况核对汇总后,填写《太原市城镇居民基本医疗保险情况明细
篇4：乌海市城镇职工基本医疗保险就医医疗费用结算管理实施办法
为加强城镇职工基本医疗保险费用支出管理,保证统筹基金收支平衡,方便参保人员就医购药,根据《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》,结合我市实际,制定本实施办法。
一、参保人员小病门诊就医、购药费用结算。
(一)参保人员患小病在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药,其按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用、药费,凭《医疗证》、病历处方本和个人帐户ic卡结算,由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员个人帐户ic卡中划扣。
(二)不属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用、药费或个人帐户资金不足支付时,由参保人员现金结算。
(三)定点医疗机构、定点零售药店在结算参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费时,必须向参保人员出具《基本医疗保险个人帐户费用支付清单》。
(四)参保人员在定点零售药店购买处方药时,必须由有处方权的医师在参保人员病历处方本上开具复式处方。
(五)定点医疗机构、定点零售药店应将参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费清单及复式处方底联统一装订备查。
二、参保人员大病住院医疗费用结算。
(一)参保人员患《乌海市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》范围内的大病并符合入院指征的,凭《医疗证》和个人帐户ic卡可在本市范围内任选一家具备住院条件的定点医疗机构住院治疗,所发生的医疗费用由参保人员与该定点医疗机构按本办法的规定结算。
(二)参保人员在办理住院手续时,必须将本人医疗保险证和个人帐户ic卡留置所住定点医疗机构,并交纳按规定自付部分的押金。
(三)参保人员在住院治疗期间发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由定点医疗机构记帐;属于个人自付部分,可由个人帐户ic卡划扣或从参保人员住院押金中支付(来自:www.pmceo.com);不属于基本医疗保险基金支付范围的部分,由参保人员另行支付。
(四)定点医疗机构每天应为住院治疗的参保人员出具“住院费用一日清单”;对参保人员要求使用“乙类目录”药品及药品目录以外的药品、基本医疗保险支付部分费用及不予支付费用的诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准之外的生活服务项目和服务设施的,在使用时应由参保人员本人或其亲属签字;医疗终结出院结算时,应向参保人员出具住院费用结算清单。
(五)参保人员一年内多次住院的,其起付标准金改为从第二次住院起,本人每次负担50%。
(六)参保人员跨年度住院,以出院日期为结算年度。
(七)参保人员住院的起付标准、最高支付限额及报销比例仍按照《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
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