喀署办发[20**]7号
二○○七年二月二日
第一条 根据《新疆维吾尔自治区进城务工人员住院医疗保险试行办法》(新政办发[20**]66号),结合本地区实际,制定本实施细则。
第二条 本细则所称进城务工人员,是指户籍在农村,在本地区与用人单位建立劳动关系的农民工(包括在本地区范围内从事灵活就业的农民工)。
第三条 进城务工人员住院医疗保险实施地级统筹,属地化管理原则。地区劳动和社会保障局是实施进城务工人员住院医疗保险的行政主管部门,负责全区进城务工人员住院医疗保险的统一管理;各县(市)劳动保障行政部门负责按照地区的统一规划实施本县(市)的进城务工人员住院医疗保险,并进行管理;地区社会保险管理局负责灵活就业人员医疗保险基金的统一管理和运作;各级社会保险管理局是实施进城务工人员住院医疗保险的社会保险经办机构,负责进城务工人员住院医疗保险的经办工作。
第四条 用人单位应按本实施细则的规定,为与其建立劳动关系的进城务工人员参加住院医疗保险。按时足额缴纳医疗保险费。
第五条 进城务工人员住院医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。用人单位缴费标准为每月7元;进城务工人员个人缴费标准为每月3元。无用人单位的,并在本地区范围内从事灵活就业的农民工,其医疗保险费全部由个人负担。
第六条 建立进城务工人员住院医疗保险统筹基金(以下简称住院统筹基金),不设个人帐户。用人单位和个人缴纳的医疗保险费全部计入住院统筹基金。
住院统筹基金纳入财政专户管理,专款专用。住院统筹基金计息办法与基本医疗保险统筹基金计息办法相同。
第七条 住院统筹基金只承担参保人员住院发生的在规定范围内的医疗费用。
第八条 进城务工人员住院医疗保险的缴费办法为:建立劳动关系的进城务工人员在用工期限内分3个月、6个月、9个月、12个月四档缴费期限。已灵活就业的进城务工人员可参照执行。
第九条 进城务工人员住院医疗保险待遇标准为:缴费期限为三个月的,每次住院医疗费用按50%支付,住院统筹基金累计最高支付限额为3000元;缴费期限为6个月的,每次住院医疗费用按60%支付,住院统筹基金累计最高支付限额为5000元;缴费期限为9个月的,每次住院医疗费用按70%支付(来自:www.pmceo.com),住院统筹基金累计最高支付限额为7000元;缴费期限为12个月的,每次住院医疗费用按80%支付,住院统筹基金累计最高支付限额为10000元。
第十条 进城务工人员参加了住院医疗保险需住院治疗的,应持社会保险经办机构发给的《喀什地区进城务工人员住院医疗保险医疗证》在本地区劳动保障行政部门指定的定点医疗机构就医。
第十一条 进城务工人员住院医疗保险只承担参保人员在所缴医疗保险费用期限内发生的住院费用。住院治疗时间超过所缴医疗保险费用期限的,住院统筹基金支付期限最长不超过15天(含15天)。
第十二条 进城务工人员住院医疗保险参照执行《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》,不适用“三个目录”中乙类药品自付比例、诊疗项目目录部分支付比例等规定。
第十三条 用人单位未给进城务工人员参加住院医疗保险的,被招用进城务工人员在用工期限内因病住院发生的医疗费用,由用人单位按进城务工人员住院医疗保险规定的待遇标准支付医药费用。用人单位未支付费用的,被招用的进城务工人员可向劳动保障监察部门和工会举报,或向劳动保障争议仲裁机构申请仲裁。
第十四条 有下列情形之一的住院统筹基金不予支付:
(一)因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的;
(二)斗殴、吸毒造成自身伤病的;
(三)因交通肇事、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症应按有关规定处理的;
(四)参保人员因工负伤、患职业病以及女性生育费用应按有关规定处理的;
(五)享受国家和自治区规定的特定传染病免费治疗政策的;
(六)采取各种欺诈行为套取住院统筹基金的。
第十五条 社会保险经办机构负责进城务工人员住院统筹基金的筹集、管理和支付。用人单位可直接到所在(县)市社会保险经办机构办理进城务工人员住院医疗保险参保手续。灵活就业的进城务工人员可通过所居住的社区劳动保障(所)站办理参保手续。
第十六条 进城务工人员在城镇已稳定就业并有固定住所的,可以依照《喀什地区城镇灵活就业人员参加基本医疗保险实施细则》参加基本医疗保险。
第十七条 进城务工人员已参加新型农村合作医疗保险的,可凭有关证明,不参加《喀什地区进城务工人员住院医疗保险》。
第十八条 对于有组织的农村富余劳动力转移进城务工的,必须由组织方统一为其办理《喀什地区进城务工人员住院医疗保险》(已参加新型农村合作医疗的除外)。
第十九条 本实施细则自发布之日起施行。由喀什地区劳动和社会保障局负责解释。
篇2：海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则(2012)
海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则(20**)
海南省政府令235号
《海南省人民政府关于修改〈海a南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则〉的决定》已经20**年1月9日第五届海南省人民政府第72次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。
代省长 蒋定之
二o一二年一月十日
海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则
(20**年8月17日海南省人民政府令第224号发布 根据20**年1月10日《海南省人民政府关于修改〈海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则〉的决定》修正)
第一条 根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》(以下简称条例)，制定本实施细则。
第二条 凡在本省行政区域内的城镇用人单位及其从业人员，无论采用何种形式支付和取得劳动报酬，均须按条例规定参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。能够提供本统筹地区以外社会保险经办机构出具的已参保的有效证明材料的人员除外。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)参加基本医疗保险，以个人身份办理参保手续。
第三条 条例所称退休人员是指在本省退休(退职)并按月领取基本养老金(退休费)的人员。
第四条 在本省行政区域内设立的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员，应当按照条例的规定参加基本医疗保险。
在本省行政区域内城镇用人单位从业的台湾、香港和澳门居民中的中国公民应当按照条例的规定参加基本医疗保险。
在本省行政区域内城镇用人单位依法招用的外国人，应当按照条例规定参加基本医疗保险。但已与中国签订社会保险双边或者多边协议国家国籍的人员在我省就业的，按照协议规定办理。
第五条 基本医疗保险登记和缴费按以下规定执行：
(一)下列单位在省社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在海口市社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费：
1.驻海口地区的中央、省直属机关、事业单位，在省级以上民政等部门登记的民办非企业单位、社会团体、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织;在省级以上工商行政管理部门登记注册的企业，招用无军籍从业人员的军队所属单位。
2.铁路、远洋运输等跨区域、生产流动性较大的企业，自愿申请在省社会保险经办机构参加基本医疗保险并经省社会保险行政部门批准的。
(二)洋浦经济开发区内的用人单位在洋浦社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在洋浦经济开发区社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。
(三)其他用人单位在所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在当地社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。
(四)参加基本医疗保险的灵活就业人员在就业所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、核定缴费数额后，在当地社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。
第六条 用人单位从业人员参保名单应当在本单位公示，向社会保险经办机构申报的本单位缴费基数总额及个人缴费基数应当分别由法定代表人及从业人员签名确认。
第七条 用人单位及其从业人员的缴费工资及缴费数额，由社会保险经办机构按照《条例》的规定核定。
社会保险经办机构有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计账册等基本医疗保险工作所需资料，调查和检查缴费单位和缴费个人的参保缴费情况，依法对缴费单位和缴费个人违法违规行为进行处罚。
第八条 参保人视同缴费年限按下列规定执行：
(一)20**年7月1日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。
(二)跨统筹地区流动人员提供本省县级以上组织、人力资源社会保障行政部门或由其授权的其他部门办理正式调动手续证明材料的，其按照条例规定参加基本医疗保险以前符合国家规定的工龄或工作年限视同缴费年限。
(三)退役军人按照国家规定参加基本医疗保险的，其在军队服役年限视同缴费年限。
(四)六级以上残疾军人，20**年12月31日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。
(五)农垦系统用人单位(不含总局机关及其直属事业单位和公司)的从业人员，20**年12月31日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。
第九条 被判服刑、被劳动教养或受开除处分的人员，劳动教养、服刑期间或未再就业期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇;被判服刑、被劳动教养或受开除处分之前实际缴费年限和视同缴费年限予以承认。
第十条 从业人员不得重复享受基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗待遇。
已经参加两份或者两份以上基本医疗保险的参保人，重复获得的基本医疗保险统筹基金支付待遇，由社会保险经办机构予以追回。
第十一条 用人单位及其从业人员补缴的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户后，其余部分划入统筹基金。
用人单位欠费期间其从业人员发生的医疗费用由用人单位支付，统筹基金不予支付。
第十二条 在本省参保的用人单位，单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月工资总额的8%，其从业人员缴纳基本医疗保险费费率为本人月工资总额的2%。
在本省参加基本医疗保险的灵活就业人员，按照全省上年度在岗从业人员月平均工资的6%缴纳基本医疗保险费。
用人单位从业人员月工资总额超过全省上年度在岗从业人员月平均工资300%以上的部分，用人单位及其从业人员均不再缴纳基本医疗保险费。
在本省参加基本医疗保险的用人单位及其从业人员、灵活就业人员缴纳基本医疗保险费的费率标准，由省社会保险行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，根据全省在岗从业人员年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案，报省人民政府批准后实行。
第十三条 停保人员恢复缴费后，从恢复缴费的当月起连续缴费达到条例第二十四条第四款所规定的时间后，方可重新享受基本医疗保险统筹基金支付待遇，其间发生的医疗费用由用人单位支付。
第十四条 用人单位及其从业人员跨年度补缴，费率按办理补缴手续上年度用人单位及其从业人员参加基本医疗保险的费率确定。缴费基数不得低于办理补缴手续的上年度全省在岗从业人员的月平均工资。
第十五条 参保人员退休后由社会保险经办机构核定其缴费年限(含实际缴费年限和视同缴费年限)。核定享受基本医疗保险待遇的缴费年限，以年为单位，累计计算。
第十六条 20**年1月1日前因用人单位欠缴基本医疗保险费而中断享受基本医疗保险待遇的退休人员和享受社会医疗补助的退休人员，从20**年1月1日起按其累计缴费年限享受相应的基本医疗保险待遇。
第十七条 从未参加基本医疗保险的退休人员，一次性缴纳基本医疗保险补偿费后，从缴费次月起按条例及本实施细则规定享受相应的基本医疗保险待遇。缴纳基本医疗保险补偿费的年限计入缴费年限。
第十八条 领取失业保险金人员参加基本医疗保险缴费年限与失业前参加基本医疗保险缴费年限累计计算，并自参保缴费之月起，按规定享受相应的基本医疗保险待遇，不再享受由失业保险金支付的医疗补助金待遇。享受待遇期限为领取失业保险金期限。
第十九条 经参保所在地社会保险经办机构和社会保险费征收机构审核，社会保险行政部门和财政部门共同确认，确无能力缴纳基本医疗保险费的困难单位的从业人员，可以以个人身份参加基本医疗保险，也可经省人民政府同意后参加城镇居民基本医疗保险。
第二十条 在本省参加基本医疗保险的，个人账户资金的计入方式为：
(一)用人单位从业人员个人缴纳的基本医疗保险费(包括失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费个人缴费部分)全部计入本人个人账户。
(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费(包括失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费单位缴费部分)计入个人账户基金的比例由省社会保险行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，按照条例的规定和基金收支情况提出具体比例，报省人民政府确定。
前款第(二)项规定的资金计入个人账户时，按30周岁以下、30周岁至39周岁、40周岁至49周岁、50周岁至法定退休年龄、法定退休年龄至69周岁、 70周岁以上等年龄段，核定资金计入额度。高年龄段参保人所获个人账户资金应当多于低年龄段参保人。年度个人账户资金分配方案，由省社会保险行政部门会同省财政部门制定，报省人民政府批准后执行。
第二十一条省社会保险行政部门会同省卫生行政部门制定基本医疗保险病种目录，分别列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病、需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病和统筹基金不予支付医疗费的疾病。第二十二条 已经列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病，由定点医疗机构自行纳入统筹基金支付范围。
需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病，由定点医疗机构按照省社会保险行政部门的有关规定，纳入统筹基金支付范围。
定点医疗机构拒绝将符合前款规定的疾病纳入统筹基金支付范围的，相关医疗费用应当由定点医疗机构承担。已经列明为统筹基金不予支付医疗费的疾病，医疗费用由个人负担。
第二十三条 少数适宜门诊治疗的已列入统筹基金支付医疗费的疾病，由社会保险经办机构批准后，其门诊医疗费由社会保险经办机构纳入统筹基金支付范围。
可纳入统筹基金支付的门诊治疗疾病的病种及支付标准，由省社会保险行政部门会同省财政和卫生行政部门制定。
第二十四条 在本省参加基本医疗保险的人员，享受统筹基金支付待遇按照下列标准执行：
(一)统筹基金起付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准为800元;退休人员为600元。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准。
(二)统筹基金年累计最高支付限额为26万元。
(三)从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：在一级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%;在二级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%;在三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是85%和15%。
(四)退休人员由统筹基金支付90%，个人负担10%。
基本医疗保险统筹基金年起付标准、年度最高支付限额和医疗费分担比例，由省社会保险行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，根据全省在岗从业人员年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案，报省人民政府批准后执行。
第二十五条 人工器官、体内置放材料、一次性医用耗材，统筹基金实行限额支付，具体标准由省社会保险行政部门会同省财政、发改和卫生等部门制定。
第二十六条 采用高新技术医疗设备检查，必须符合由统筹基金支付医疗费的疾病的检查指征。对不符合检查指征，检查结果不属由统筹基金支付医疗费而定点医疗机构决定检查的疾病或符合检查指征但已有明确诊断而定点医疗机构决定重复检查的，检查费用由定点医疗机构支付;不符合检查指征，参保人要求检查，检查结果不属由统筹基金支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断后而参保人要求重复检查的，检查费全部由本人负担。
第二十七条 因病情严重住监护病房(复苏室、icu、ccu等)的，病情缓解后应当转入普通病房;应当转入普通病房而未转入的，按基本医疗保险普通病房标准计费，超过标准的部分，统筹基金不予支付。
第二十八条 参保人住院治疗过程跨自然年度的，以出院的时间确定结算年度。
第二十九条 根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起一切费用由本人负担;应当出院而定点医疗机构未通知住院者出院的，医疗费用由定点医疗机构承担。
第三十条 参保人出院带药量标准为：急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天。超过上述标准的，超标准费用由定点医疗机构承担。
第三十一条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当严格执行医疗保险政策、医疗卫生规范及省级价格管理部门制定的医疗服务收费规定。对住院治疗的，定点医疗机构应当每天向其提供医疗服务收费明细清单，接受参保人监督。
第三十二条 定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，应当事先征得参保人书面同意;未征得同意或虽经同意但有证据证明其违背参保人真实意愿的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以补偿参保人已自付的医疗费。
定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的15%的，社会保险经办机构应当对用药情况进行审核，发现明显不合理的，可以扣减定点医疗机构结算费用。
第三十三条 定点医疗机构有下列行为之一的，社会保险经办机构应当依照规定予以处理：
(一)拒收符合统筹基金支付条件的参保人住院治疗的;
(二)违背合理检查、合理用药、合理治疗规范的;
(三)迫使未达到出院条件的参保人出院的。
第三十四条 社会保险经办机构对定点医疗机构支付统筹基金采用总额预付制结算的，定点医疗机构因收治参保人而发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用超出总额预付的部分，由统筹基金和定点医疗机构按规定比例分担。
总额预付制结算与考核办法由省社会保险行政部门会同省财政部门另行制定。
第三十五条 社会保险行政部门应当制定医疗保险医疗服务质量考核办法，切实维护参保人正当医疗权益。
第三十六条 基本医疗保险药品应当公开招标采购。
第三十七条 由于医疗事故所增加的医疗费用，由定点医疗机构支付。
第三十八条 在参保所在地以外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员，经参保所在地社会保险经办机构办理报批手续后，其异地就医发生的医疗费用方可按条例规定支付。
第三十九条 参保人需转异地就诊的，应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，并经社会保险经办机构核准，其医疗费用按条例规定支付。未经核准的，医疗费用全部由本人负担。社会保险经办机构可以根据实际情况，将转诊医疗费用纳入建议转诊医院的总额预付标准或由建议转诊医院承担适当比例的转诊医疗费用。
依据病情应当转诊而定点医疗机构不予转诊贻误病情的，定点医疗机构应当承担责任。
出差、休假期间，参保人因急性病在异地就医的医疗费用，按条例规定办法支付;非急性病在异地就医的，医疗费用由本人负担。
第四十条 跨省异地就医结算具体办法由省社会保险行政部门会同省财政部门制定。
省社会保险经办机构根据前款规定的办法与其他省、自治区、直辖市社会保险经办机构协商，签订异地就医合作协议，并报省社会保险行政部门备案。
第四十一条 个人账户采用社会保障卡方式管理。具体管理办法由省社会保险行政部门另行制定。
第四十二条 社会保险行政部门应当建立对社会保险经办机构和定点医疗机构实行社会公众评议的工作制度，督促社会保险经办机构改进医疗保险工作，督促定点医疗机构改进医疗保险服务。
第四十三条 本实施细则具体应用中的问题，由省社会保险行政部门负责解释。
第四十四条 本实施细则自20**年1月1日起施行。20**年9月20日省人民政府发布的《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》同时废止。
篇3：成都市青白江区城镇职工基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 根据《成都市青白江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)，制定本实施细则。
第二条 按《暂行办法》第四条规定的原则，下列单位和人员属于基本医疗保险范围:
(一)外商投资企业的中方人员;
(二)外地驻区机构及其职工;
(三)与用人单位发生劳动关系满1个月以上的劳动者。
第二章 办理基本医疗保险
第三条 用人单位办理基本医疗保险应提供以下资料:
(一)《成都市职工参加社会保险申报表》(表式附后);
(二)经有关部门审核认定的上年度工资统计报表;
(三)《成都市青白江区医疗保险人员增减表》(表式附后);
(四)基本养老保险关系在省社保机构的单位，还需提供退休人员证明材料。
第四条 用人单位从参加基本医疗保险的次年起，必须在每年第1季度内向社保机构如实申报单位工资总额和职工工资收入，并提供经有关部门审核认可的上年度工资统计报表，经社保机构审核后，确认基本医疗保险的缴费基数。职工工资总额口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》执行。
第五条 城镇个体工商户、自由职业人员和自谋职业的人员持营业执照、身份证或社会保险卡办理基本医疗保险手续。
第三章 缴纳基本医疗保险费
第六条 基本医疗保险费的征缴按国务院发布的《社会保险费征缴暂行条例》以及劳动和社会保障部发布的《社会保险登记管理暂行办法》、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》、《社会保险费征缴监督检查办法》及其省、市有关文件规定执行。
第七条 参加本区社会基本养老保险的单位，以职工工资总额作为缴费基数，用人单位缴费的计算公式为:
缴费期养老保险人均缴费工资×缴费比例×缴费期参保职工人数
第八条 用人单位初次参加基本医疗保险时，退休人员原单位必须以成都市上一年职工社平工资为缴费基数，按1.5%的缴费比例缴纳，缴纳期5年，计算公式为:
成都市上一年职工社平工资×缴费比例×缴费期退休职工人数
第九条 基本养老保险关系在省社保机构的单位，其缴费基数由我区社保机构根据单位提供的经有关部门审核认定的上年度工资统计表审核确定。用人单位缴费的计算公式为:
核定的人均工资总额×缴费比例×缴费期参保职工人数
第十条 未参加养老保险的单位，以用人单位职工工资总额为缴费基数。用人单位人均工资总额或职工本人工资收入低于成都市上一年职工平均工资60%的，以60%为缴费基数。
第十一条 国有企业下岗职工以成都市上一年职工平均工资的60%为缴费基数，由再就业服务中心统一缴纳。缴费比例包括单位缴费和个人缴费。国有企业下岗职工名单，须经劳动保障行政部门签章认可。
第十二条 城镇个体工商户、自由职业人员和自谋职业人员缴费按以下规定办理:
(一)缴费计算公式为:成都市上一年职工平均工资×缴费比例(包括单位缴费比例和个人缴费比例)。
(二)达到法定退休年龄时，按《暂行办法》的规定缴纳基本医疗保险费累计满15年的，不再缴纳基本医疗保险费。
(三)基本医疗保险实施之日起，经提供有效证明(包括档案和终止劳动关系的文书等)，经社保机构审核，因破产、改制、机构改革等原因离开国有或集体单位(包括企业、党政机关、事业单位)成为个体工商户或自由职业人员的职工，在办理退休之前，应连续缴费至办退休手续之月止不再缴纳在职职工基本医疗保险费，退休后按本实施细则第八条之规定办理。
(四) 达到法定退休年龄时缴纳基本医疗保险费的年限累计不足15年的，应按规定继续缴纳基本医疗保险费。缴纳方式可按年度缴纳，也可一次性缴纳不足15年的部分。一次性缴纳费用的计算公式为:缴费基数×缴费比例×缴费年限×(1 7%) 。
(五)职工与用人单位解除劳动关系从事个体劳动后，个人继续参加基本医疗保险的，原在用人单位按《暂行办法》的规定缴纳基本医疗保险的年限，与解除劳动关系后的基本医疗保险年限合并计算。
第十三条 无法确定缴费工资总额的参保人员，::以成都市上一年职工平均工资为缴费基数。成都市上一年职工平均工资，以成都市统计局发布的《成都市国民经济和社会发展统计公报》为依据。跨年度后成都市上一年职工平均工资公布之前，按前年度的职工平均工资执行。
第十四条 职工医疗经费的列支渠道，按成都市财政局转发的《四川省财政厅关于加强职工基本医疗保险财务管理工作的通知》(川财社[2000]16号)的有关规定执行。
第四章 个人帐户管理
第十五条 用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后，社保机构按《暂行办法》的规定为参保人员计入个人帐户金，个人帐户金按月计入，计算公式如下:
(一) 49岁及其以下的职工:本人月工资收入×2% 本人月工资收入×0.02%×本人年龄
(二) 50岁及其以上的职工:本人月工资收入×2% 本人月工资收入×0.035%×本人年龄
(三) 退休职工:成都市上一年职工平均工资×2% 成都市上一年职工平均月工资×0.035%×本人年龄。养老金高于成都市上一年职工平均工资时，以其养老金为基数。
(四) 军队与地方医疗保险个人帐户转移，按解放军总后勤部、劳动和社会保障部《关于军地医疗保险个人帐户转移办法的通知》([2000])后财字第184号)规定办理。
第十六条 参保人员在统筹区域范围内调动工作时，个人帐户随之转移;参保人员调离统筹区域范围或出国定居时，交回社保卡以后，其个人帐户金额一次性支付给本人;参保人员死亡，个人帐户金余额依法继承。
第十七条 社会保险卡由参保人员本人保存。社会保险卡遗失后，应持单位证明于5日之内到社保机构挂失，并补办新卡。
第十八条 计算机费用结算管理系统区域之外的参保人员的个人帐户金，社保机构于每年4月和9月份分两次拨给单位，由单位管理。养老金实行社会化发
放的单位，由社保机构管理。 第十九条 社保机构每年年终为个人帐户计息一次，计息利率按《暂行办法》第二十四条的规定执行。
第五章 医疗保险待遇
第二十条 单位未按期缴纳基本医疗保险费时(包括单位缴费和个人缴费)，从次月起不办理记帐住院手续，医疗费实行全额垫支。单位按规定补缴基本医疗保险费之后，统筹医疗基金按规定报销其医疗费。
第二十一条 女职工取得生育指标的生育难产引起的并发症所发生的医疗费用，按统筹医疗基金支付的规定计算报销。
第二十二条 根据《成都市人民政府办公厅转发市劳动局关于我市市属国有企业破产后社会化管理的离退休人员医疗报销问题意见的通知》(成办发[1997]67号)的规定，享受医疗保险待遇的退休人员，其基本医疗保险待遇统一改按《暂行办法》的规定执行。
第二十三条 根据《成都市人民政府办公厅转发市劳动局关于自谋职业人员住院医疗保险试行意见的通知》(成办发[1997]108号)的规定，参加自谋职业人员住院医疗保险的人员，统一改按《暂行办法》的规定参加基本医疗保险。其连续缴费的，统筹医疗基金连续按规定支付待遇。中断参保两个月以上再次参保者，从再次参保之日起，满12个月以后住院，统筹医疗基金开始支付待遇。
第二十四条 参保单位中长年在外地工作的分支机构，其参保人员的住院医疗费按下列规定执行:
(一) 参保单位在当地设有职工医院并确定为定点医院的，由职工医院按《成都市青白江区城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的规定与社保机构结算;
(二) 参保单位在当地无职工医院的，参保人员必须到当地医疗保险定点医院住院治疗。出院后其医疗费由单位到社保机构报销。
统筹医疗基金起付标准比照成都市同级医院的标准执行。
第二十五条 参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费，统筹基金按下列公式支付:
[一次性住院医疗费-(起付标准 个人首先负担的特殊费用 不属于报销范围的费用)] ×[(75 年龄×0.2)/100]
起付标准按次计算，一个自然年度内多次住二级或三级医院的，从第二次入院起，逐次降低1%。
一个自然年度内，统筹基金支付的最高限额为成都市上一年职工平均工资的4倍。
第二十六条 个体工商户、自由职业人员和自谋职业人员缴纳基本医疗保险费满1年以后发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。
第二十七条 凡参保人员因病情需要住家庭病房床发生的医疗费用，作为门诊医疗费可以在个人帐户中支付。
第六章 医疗管理
第二十八条 参保人员住院，凭入院证、基本医疗保险记帐专用表和社会保险卡办理住院手续。
医疗保险计算机费用结算管理系统联网之前，参保人员本人、家属或单位持入院证、社会保险卡办理记帐专用表。1000人以上的单位，由社保机构委托单位代办;1000人及其以下的单位，直接到社保机构办理。记帐专用表须在入院时或入院后3日内办理，遇节假日顺延。
医疗保险计算机费用结算管理系统联网之后，参保人员住院，可持入院证和社会保险卡直接到定点医院办理入院手续。
第二十九条 参保人员因公出差、探亲、休假等原因在异地县级及其以上医疗机构住院抢救发生的费用，出院后由单位到社保机构按规定报销。统筹基金起付标准按本市同级医院的标准执行。门诊医疗费可从个人帐户中支付，由单位或个人持复式处方和收据到社保机构报销。
第三十条 异地安置的退休(退职)人员和“换工”回乡人员，本着就近方便的原则，一般应在县级以上医院住院治疗。经单位证明，确因紧急抢救或路途较远、交通不便等特殊原因，到县以上医院住院治疗有困难的，可以到当地社保机构确定为定点医疗机构的乡镇医院住院治疗。其医疗费用由单位到社保机构按规定报销。统筹基金起付标准按成都市一级医院的标准执行。
第三十一条 参保人员与用人单位解除劳动关系从事个体劳动后，原单位参加基本医疗保险并按期足额缴费，个人又连续按《暂行办法》的规定缴纳基本医疗保险费的，统筹医疗基金连续按规定支付其医疗费用。其原单位没有参加基本医疗保险或原单位参加基本医疗保险，解除劳动关系后中断参保两个月以上再续保者，从续保缴费之月起，12个月后统筹基金开始支付待遇。
第三十二条 参保人员在住院期间因医院条件所限，须将病人的特殊检查转往市内上级医院或专科医院进行的，所发生的医疗费用由转出医院为病人垫付，病人出院后，其费用并入转出医院后由转出医院按有关规定与社保机构结算。
第三十三条 区外转诊的条件及住院医疗费报销。
(一) 区外转诊必须是病人病情严重而本区医疗机构无条件进行诊治的疑难重症病员。
(二) 区外转诊必须经下列医院提出建议并经社保机构同意(危重病人，紧急抢救除外):
(1) 成都市青白江区人民医院;
(2) 四川川化集团公司医院;
(3) 成都钢铁厂医院;
(4) 成都市青白江区大同镇卫生院;
(5)成都市青白江区妇幼保健院;
(三) 可转往的上一级医院:
(1) 华西医科大学附属第一医院;
(2) 四川省人民医院;
(3) 成都市第一人民医院;
(4) 成都市第二人民医院;
(5) 成都市第三人民医院;
(6) 成都军区总医院。
(7)成都铁路局中心医院
(四) 成都市市外转诊的医疗费用出院后由单位到社保机构报销，起付标准为成都市上一年职工平均工资的20%。
第三十四条 凡属先垫支住院医疗费后，由单位到社保机构报销时，须提供以下资料:
(一) 财政部门制作或监制的医疗服务费专用票据;
(二) 费用清单;
(三) 复式处方;
(四) 单位证明;
(五) 出院证明书;
(六) 社会保险卡。
凡资料不齐全者，社保机构不受理报销。病人出院后，区内超过2个月，区外超过3个月，不予报销。
第三十五条 参保人员住院期间的全部医疗费用清单，须经本人或家属签字认可后，方可作为统筹拨付的依据。参保人员出院时，定点医疗机构及时与个人结清费用并办理出院有关手续后，社保机构方可受理统筹拨
付。 第三十六条 凡使用进口的人工器官、体内置换等材料，按国产同类产品价格标准进入《暂行办法》规定的统筹医疗基金支付计算范围。无国产同类产品价格标准的，按所使用的进口产品价格的80%纳入报销计算范围。
第三十七条 出院带药实行限量管理，急性病为3-5日，慢性病为7-14日。凡超量带药和与病情不相符合的药品费用，统筹医疗基金不予支付。
第三十八条 参保人员因外伤住院，定点医疗机构应严格执行基本医疗保险准入范围，因交通事故、打架斗殴、自伤自残等原因发生的不属于基本医疗保险支付范围的费用，统筹医疗基金不予支付。因工负作按工伤保险有关规定执行。
第三十九条 使用“乙类目录”药品或实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，医疗机构必须严格履行审批手续(审批表式样附后)。未经医院按规定审批或虽经医院审批使用了不符合规定的“乙类目录”药品或实施了统筹基金支付部分费用的诊疗项目而发生的费用，统筹基金不予支付。
第七章 特困企业参加医疗保险
第四十条 特困企业是指经社保机构审计核实、劳动保障行政部门批准的暂时确实没有条件建立“统帐结合”医疗保险制度模式的企业。
第四十一条 特困企业可以申请只缴纳统筹医疗基金，实行住院医疗保险。住院医疗保险缴费标准为:
成都市上一年职工平均工资×4%×参保职工人数 。
第四十二条 住院医疗保险待遇:
(一) 参加住院医疗保险的人员，不设立个人帐户，门诊医疗费按所在单位的规定执行。
(二) 住院医疗费支付标准、住院手续和程序等按《暂行办法》和本《实施细则》有关统筹医疗基金支付的规定执行。
(三)实行住院医疗保险，须由特困企业申请、社保机构审计核实、劳动保障行政部门批准。
第四十三条 经社保机构审计核实、劳动保障行政部门批准，特困企业既没有条件参加“统帐结合”，也没有条件参加住院医疗保险期间，职工个人可以自愿申请缴纳统筹医疗基金，参加住院医疗保险。
第四十四条 特困企业职工个人(含退休人员)自愿参加住院医疗保险时，按成都市上一年职工平均工资的4%缴纳住院医疗保险费。
第四十五条 参加住院医疗保险的个人，不设立个人帐户，门诊医疗费按所在单位的规定执行。
初次参加住院医疗保险并足额缴费满6个月以后住院所发生的医疗费用，统筹医疗基金开始支付待遇，其住院医疗保险待遇标准、住院手续和程序等，按《暂行办法》和本《实施细则》的有关规定执行。
第八章 附则
第四十六条 消防、武警医疗保险按原渠道列支。
第四十七条《暂行办法》所称的退职人员是指按《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》(国发[1978]104号)的规定办理退职手续的人员。
第四十八条《暂行办法》所称国有企业下岗职工是指按政府有关文件规定与再就业服务中心签订了协议的，并经劳动保障行政部门核实认可的下岗人员。
第四十九条《暂行办法》所称一次性住院医疗费，是指一张出院证明所证明的从入院到出院期间发生的住院医疗费用。
第五十条 本区实施细则由劳动保障行政部门负责解释。
第五十一条 本实施细则与《成都市青白江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》同时执行
篇4：达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则(2009年)
四川省达州市人民政府办公室
达市府办〔20**〕27号
二○○九年四月二十五日
第一章 总 则
第一条 根据《达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(简称《暂行办法》)精神,结合我市实际,特制定本实施细则。
第二条 城镇居民基本医疗保险应遵循:
(一)低水平起步,广泛覆盖。根据全市城镇居民可支配收入和承受能力确定筹资和保障水平,逐步覆盖所有城镇居民;
(二)重点保障大病医疗需求。实行门诊大病、住院医疗统筹,暂不建立个人医疗帐户;
(三)以家庭(个人)缴费为主,政府适当补贴等多方筹资。
(四)城镇居民基本医疗保险与我市已经建立的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗等保险制度相互衔接,统筹兼顾,协调推进。
第三条 城镇居民基本医疗保险基金统筹层次为市级统筹。在全市统一政策、统一制度的基础上,启动初期对城镇居民基本医疗保险基金统一调剂,待条件成熟后过渡到全市统筹管理。基金调剂办法由市劳动保障和财政部门另行制定。
第二章 参保登记
第四条 参保对象:具有本市户籍的城镇居民,按自愿原则到当地相应的登记机构登记参保。包括:
(一)城镇在校学生:含大学(大专)、中专、职校、技校、托幼机构、特殊教育学校的全日制在校学生;
(二)18周岁以下(不含18周岁,下同)不在校的少年儿童(含婴幼儿);
(三)18周岁以上(含18周岁,下同)不属于参加城镇职工基本医疗保险范围的城镇居民。
第五条 登记机构:乡镇(街道办事处)就业和社会保障服务中心、社区就业和社会保障服务站(以下简称“中心、站”)主要负责本辖区居民的参保登记;学(院)校、托幼机构主要负责本学(院)校、托幼机构学生和幼儿(以下统称学生)的参保登记。
第六条 经办机构:各级城镇职工基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照《暂行办法》和本实施细则具体经办城镇居民基本医疗保险业务。
第七条 缴费地点:各级城镇居民基本医疗保险定点开户银行或该开户银行的委托代收点。
第八条 城镇居民参保登记须提供以下资料:
(一)城镇居民户口簿(证)复印件3份;
(二)城镇居民身份证复印件(学生除外)3份;
(三)1寸近期免冠彩照3张。
属于享受城市低保并在待遇领取期的人员、重度残疾人员、60周岁以上低收入老年人、“三无”人员和无工作优抚对象,还需提供《达州市城镇居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》复印件或其它证件(证明)。
初次参保人员须提供原件,由登记机构核实。
第九条 低保对象、重度残疾人员、60周岁以上低收入老年人、“三无”人员和无工作优抚对象登记后由相应登记机构在公共事务公示栏公示7个工作日,公示结束后,在3个工作日内如实将公示结果呈送同级医保经办机构。
第十条 首次参保的城镇居民核发《城镇居民基本医疗保险卡》。参保人员因死亡、户口迁移、参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗等发生变化的,登记机构应及时凭相关证明材料到医保经办机构办理医疗保
险卡的转换或注销手续。
第十一条 下列人员可按以下原则办理参保登记:
(一)户籍在本县(市、区),而定居本县(市、区)其它社区满三年以上的人户分离居民,可在经常居住地登记机构进行参保登记。
(二)户籍在本市,而长期在本市异县(市、区)定居的人户分离居民,原则上回原户籍所在地参保登记。若本人坚持在常住地参保(来自:www.pmceo.com),而又不愿意进行户籍迁移的,需向常住地医保经办机构提供户籍所在地医保经办机构未进行参保登记证明,以及在常住地的合法房产证明、工商税务登记注册依据或抚养人证明,经常住地医保经办机构核准后,常住地登记机构予以登记参保。
(三)非本市户籍而长期在本市定居的,定居地原则上不予登记。若本人坚持在长期定居地参保,应向辖区医保经办机构提供户籍所在地医保经办机构出具的未参保登记证明,以及在常住地的合法房产证明、工商税务登记注册依据或抚养人证明,报经市级医保经办机构核准后,定居地登记机构予以登记参保。
(四)本市农村户籍人员(含子女)在城镇长期定居的,有合法的城镇房产证明、工商税务登记注册依据,且不愿回原籍参加新型农村合作医疗的,应提供县级新农合经办机构出具的未参保证明,报经市级医保经办机构核准后,定居地登记机构予以登记参保。
第十二条 户籍在农村的大学(大专)、中专、职校、技校、托幼机构、特殊教育学校的全日制在校学生可在“城镇居民基本医疗保险”和“新型农村合作医疗”两个险种中自愿选择一种参保。
第十三条 年龄计算截止日期为申请参保上一年度的12月31日,中途不予变更。
第三章 基金筹集和管理
第十四条 城镇居民医保费筹集标准为:学生和18周岁以下非在校少年儿童实行定额缴费,18周岁以上城镇居民每年按全市上年度城镇居民人均可支配收入的2.5%左右缴纳(城镇居民人均可支配收入以市统计部门公布的数据为准)。各年度个人具体缴费金额由市劳动和社会保障局商市财政局确定并报市政府同意后适时公布。
第十五条 20**年学生和18周岁以下非在校少年儿童按每人100元标准筹集,其中个人缴纳20元,政府补助80元,属于低保家庭、重度残疾的学生和少年儿童不缴费,政府全额补助。
20**年18周岁以上城镇居民,按每人260元标准筹集,其中个人缴纳170元,政府补助90元;属于低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人,个人每年缴纳120元,政府补助140元;属于“三无”人员和无工作优抚对象,个人不缴纳,政府全额补助。
第十六条 政府对居民参加城镇居民基本医疗保险的补助资金由中央、省、市、县(市、区)财政补助构成。除中央、省财政补助外,应由市和县(市、区)财政补助的部分,市财政承担30%,县(市、区)财政承担70%。市财政对扩权强县试点县不予补助。各县(市、区)政府将补助资金纳入财政预算,及时拨付到位。
第十七条 补助对象中,同时具备享受政府补助两种或两种以上的人员,按就高不就低的原则只享受一种政府补助。
第十八条 城镇居民应连续足额缴费,实行按年度一次性缴纳当年度基本医疗保险费的缴费办法。20**年12月31日前参保的,18周岁以下非在校少年儿童和18周岁以上城镇居民在参保登记确认后,一次性缴纳20**年度的费用,以后各年度缴纳医疗保险费时间为1月1日至
3月31日。学生一次性缴纳参保月至20**年8月31日的医疗保险费用,以后各年度缴费时间为9月1日至9月30日。逾期不缴视为中断缴费,中断前各年度所缴保费不予退还。
第十九条 学生的保险年度为每年9月1日至次年8月31日,其余城镇居民的保险年度为每年1月1日至12月31日。
第二十条 学生由所在学校、托幼机构统一组织参保和代收代缴医疗保险费。其余参保人员以家庭为单位,凭“中心、站”出具的“城镇居民基本医疗保险缴费通知书”,到城镇居民医保定点银行一次性缴纳年度医疗保险费,再凭银行缴费凭证到所在“中心、站”办理参保手续。
第二十一条 “中心、站”、学(院)校、托幼机构在完成城镇居民基本医疗保险登记、缴费后,应及时到当地医保经办机构核对参保人员基本情况和缴费票据;医保经办机构应及时与各报送单位对账并核实参保人数。
第二十二条 城镇居民参保身份在每年缴费以后发生变化的,所缴保费不予退还,但本年度内仍可享受相应的待遇。从次年度起,以变化后的身份参(续)保缴费。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金财政专户定点开户银行应根据全市符合条件的金融机构的经办服务能力,统一由市政府确定的招标机构招标确定。
第二十四条 开户银行及各代收点代收的个人医保费应及时划缴到本级基金过渡收入帐户。经本级医保经办机构核对后,按规定转入同级财政基金专户,实行收支两条线管理,专款专用。
第二十五条 有条件的用人单位,为所属职工家属、供养直系亲属个人缴纳城镇居民基本医疗保险费的补助,在单位福利费中列支,企业列入税前成本。供养直系亲属的范围按《因工死亡职工供养亲属范围规定》(国家劳动和社会保障部令第18号)执行。
第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金全市实行统一调剂(含扩权强县试点县),统一调剂额度为各县(市、区)当年基金筹集总额的10%。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法执行。
第四章 待遇支付
第二十八条 城镇居民参保并足额缴费后,已满等待期的,可享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇。等待期未满之前的医疗费,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。城镇居民基本医疗保险基金的支付实行单次住院结算,全年累加计算,设起付标准和最高支付限额。
(一)住院医疗费起付标准:社区卫生服务机构和未评等级医疗机构为200元,一级医疗机构为300元,二级医疗机构为450元;三级医疗机构为转诊收治医院,起付标准为750元。“三无”人员和无工作的优抚对象起付标准分别下调50%。起付标准按住院次数计算,一个统筹年度内多次住院的,逐次降低100元,最低不低于100元。根据基金收支情况,起付标准可适当调整。
(二)20**年度城镇居民基本医疗保险基金支付参保居民住院医疗费最高支付限额为2万元。以后各年度最高支付限额由市劳动和社会保障局商市财政局确定并报市政府同意后公布。
(三)参保居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费,起付标准以上最高支付限额以下的,基本医疗保险基金按下述基础比例支付:
社区卫生服务机构为65%,一级医疗机构为60%,二级医疗机构为55%,三级医疗机构为50%。转诊转院的支付比例省内(含重庆市)相应下调5%,省外相应下调10%。城镇居民参加基本医疗保险连续缴费满5周年的,从第6周年起,每满1周年,基金支付比例提高0.5个百分点,但提高的支付比例不超过15个百分点。中断参保的,续保后从基础支付比例重新计算。
>第二十九条 参保人员住院(含符合门诊大病治疗)使用《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的乙类药品、《四川省基本医疗保险诊疗项目》及《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》(川劳社发〔2000〕11号)中的基本医疗保险支付部分费用的项目,先由个人支付的比例与城镇职工基本医疗保险规定相同。
第三十条 参保人员可申请办理的门诊大病是指:①恶性肿瘤放化疗;②白血病;③器官移植抗排斥;④肾功能衰竭透析;⑤再生障碍性贫血;⑥精神病;⑦帕金森氏病;⑧系统性红斑狼疮;⑨血友病。先由个人申请,经医保经办机构指定的二级以上定点医疗机构鉴定,医保经办机构审核同意后由医保经办机构发放门诊大病登记卡。其支付办法:前四种门诊大病符合居民基本医疗保险支付范围且治疗该疾病的门诊医疗费用,可以按相应等级定点医疗机构的住院费用支付比例支付,并且只计算一次起付标准;后五种门诊大病,在定点医疗机构发生的符合治疗该疾病和支付范围的门诊医疗费用,可按50%的比例支付,最高每月支付100元,不再计算起付标准。门诊大病医疗费的具体支付办法另行制定。
第三十一条 参保人员发生的计划内生育费,凭计划生育部门发放的《生育证》,统筹基金为顺产一次性定额支付医疗费为:一级及以下医疗机构300元,二级及以上医疗机构400元;剖宫产一次性定额支付医疗费为:一级及以下医疗机构800元,二级及以上医疗机构1100元。多胞胎生育的,每多生育一个婴儿在原支付基础上增加200元;有合并症者,根据实际情况增加200至500元。统筹基金一次性定额支付不含起付标准。
第三十二条 城镇居民参保后异地居住的,须提供合法房产证明、当地工商税务登记注册手续或抚养人、赡养人证明等相关证明手续,经医保经办机构审核同意的,按《暂行办法》本地住院支付标准予以支付。
第三十三条 建立双向转诊制度。即下级定点医疗机构及时将无技术能力治疗的急性期病人转至上级定点综合医疗机构治疗后,上级定点综合医疗机构将恢复期病人转至原定点医疗机构进行恢复治疗的制度。双向转诊治疗的费用按一次住院计算,只付最后转入的定点医疗机构相应的起付标准,符合支付范围的住院医疗费用,按实际住院的定点医疗机构支付标准分段支付。
第三十四条 建立家庭病床制度。即允许居民医保定点社区卫生服务机构为本社区患有下列疾病的参保人员,在患者家中进行必要的检查治疗的制度。①脑中风丧失全部或大部分行为能力且病情符合住院条件者;②骨折牵引固定需卧床者;③长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗,到医院就诊确有困难者;④恶性肿瘤晚期行动困难者;⑤“三无”人员中的老年患者。家庭病床的办理由定点社区卫生服务机构申报,医疗保险经办机构核准后实施,家庭病床设立每次最长不超过3个月,其医疗费用按住院费用支付规定予以支付或由医保经办机构试行定额结算。定额结算方案由县(市、区)制定,报市医保经办机构备案。社区卫生服务机构承担家庭病床服务的资格,由各县(市、区)按年度进行考核确定。
第三十五条 新生儿在办理户口登记后1个月以内办理城镇居民基本医疗保险参保缴费手续的,从办理之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过1个月及以上办理首次参保的,满6个月后方才享受城镇居民基本医疗保险待遇。
20**年12月31日前首次办理参保的人员(新生儿除外),待遇自参保次月开始。超过20**年12月3
1日首次办理参保或中断重新参保的人员,自办理首次参保或续保缴费手续之日起,满6个月以后发生的符合基金支付范围的医疗费用,按《暂行办法》规定予以支付。重新续保的,除补缴本金外,还将按日2‰加收滞纳金,等待期计为连续缴费时间。
第三十六条 居民医保统筹基金不予支付下列费用:
(一)因交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的;
(二)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的;
(三)因自伤、自残、酗酒、戒毒等进行治疗的;
(四)因美容、娇形、生理缺陷、性传播疾病等进行治疗的;
(五)除急救或经医保经办机构同意外在非定点医疗保险机构就诊的;
(六)未按规定办理转院手续发生的住院医疗费用;
(七)中断缴费期间和待遇等待期间发生的住院医疗费用;
(八)出院超量带药和与病情不符的药品费用;
(九)弄虚作假的医疗费用;
(十)出院后未在本参保年度内到当地医保经办机构办理报销手续的住院医疗费用;
(十一)其它不属于报销范围的费用。
第五章 定点服务管理
第三十七条 市、县(市、区)城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,但应重新确定服务范围。各级定点医疗保险机构要与医保经办机构实行计算机联网,每年签订《城镇居民基本医疗保险服务协议》,明确双方的责任、权利和义务。
第三十八条 各县(市、区)医保经办机构根据统筹基金的支付能力、各定点医疗机构服务能力、业务水平和住院例均费用等综合因素,合理确定每个定点医疗机构的住院费用预算额度。预算方案经市医保经办机构核准后,与各定点医疗机构签定协议,并按协议支付相应医疗费。
第三十九条 本市内转诊须按逐级转诊原则由初治医院提出建议,省内转诊须经二级以上医院提出建议,省外转诊原则上须经本省(市)三级医院提出建议,并经医保经办机构同意后方可转诊。
第四十条 各定点医疗机构要严格履行《城镇居民基本医疗保险服务协议》,在保证基本医疗的前提下,坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗,保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。
第四十一条 参保城镇居民住院,凭入院证和《城镇居民基本医疗保险卡》办理入院手续。定点医疗机构应认真核对其医疗保险卡,严格掌握入、出院标准,杜绝挂名住院、冒名住院。
定点医疗机构按照有关规定办理城镇居民基本医疗保险住院登记等相关手续,须及时向当地医疗保险经办机构申报,特殊情况申报不得超过三天,法定节假日顺延。
第四十二条 凡使用血液制品和单价在1000元及以上的人工器官、体内置换等材料,应经当地医保经办机构审核同意,急救病员应先抢救而后履行补办手续。
第四十三条 参保人员使用“乙类目录”药品和实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、自费药品及自费诊疗项目实行指标控制。一级及以下定点医疗机构在医疗费总额的5%以内,二级定点医疗机构在7%以内,三级定点医疗机构在10%以内。超过控制指标部分由定点医疗机构自行承担。使用上述药品和项目,定点医疗机构必须征得病员或其家属同意,并履行签字手续。未经病员或其家属同意的,统筹基金和病员均应拒付。
第四十四条 出院带药实行限量管理,急性病为3-5日,慢性病为7-14日。
第六章 医疗费用结算
第四十五
条 城镇居民住院实行“记帐结算”。参保人员到定点医疗机构就医,预交一定数额的费用后,所发生的住院医疗费用由医院实行记帐管理。出院时,属于个人负担的部分,由个人与定点医疗机构结算;属于城镇居民基本医疗保险基金支付的部分,由医保经办机构与定点医疗机构按月结算。结算时,医保经办机构支付应付费用的90%,其余10%待年度考核后,根据考核情况予以拨付。
第四十六条 参保人员发生在异地定点医疗机构的符合支付范围的医疗费用,先由个人全额支付,事后持医药费用原始收据、医药费用清单、复式处方和病历复印件等资料,于每年12月25日前到医保经办机构办理结算手续。
第四十七条 已申报登记进行的门诊大病治疗费用,由个人持《城镇居民基本医疗保险卡》、复式处方、医疗费收据和门诊大病治疗登记卡等,于每年12月25日年度结算前到医保经办机构审核支付。按门诊大病治疗疗程,在自己选择的定点医疗机构治疗的,实行“记帐结算”,其外出或转诊检查治疗的费用不列入支付结算。
第七章 基金监督
第四十八条 居民医保基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独列账核算,任何单位和个人不得挤占、挪用。
第四十九条 统筹基金出现超支时,各级财政和劳动保障行政部门应分析原因,及时向政府报告,并申请市级调剂,超过各县(市、区)调剂额度部分,由市级调剂金和各县(市、区)按一定比例分担。
第五十条 建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,确保基金安全。
第八章 组织实施
第五十一条 各级人民政府负责城镇居民基本医疗保险的组织实施,成立城镇居民基本医疗保险协调领导小组,以推动城镇居民基本医疗保险工作顺利开展。
第五十二条 各级人民政府组织劳动保障、财政、卫生、广电、教育、民政、建设等相关职能部门共同做好城镇居民基本医疗保险的宣传发动工作。
第五十三条 各县(市、区)要进一步建立完善乡镇、城区街道就业和社会保障服务中心、社区就业和社会保障服务站,落实工作人员,改善办公条件,做好参保人员的登记、身份认定、信息变更、医疗管理服务及政策咨询等工作。
第五十四条 城镇居民基本医疗保险工作纳入各级政府惠民工程,实行目标管理。
第五十五条 劳动保障部门为城镇居民医保工作的主管部门,负责组织制定有关配套政策、实施方案和具体措施,及时提出工作意见和建议。市级医保经办机构负责全市居民医保基金的统筹、管理与调剂,编制医保基金的预决算及调剂计划,指导各县(市、区)医保经办工作。各县(市、区)医保经办机构负责本辖区医保基金的筹集、编制收支计划,具体承办本辖区居民医保业务工作。
第五十六条 政府有关部门应按照下列规定协助开展城镇居民医保工作:
(一)编制部门应根据工作量,对各级医保经办机构的人员编制数实行动态管理,确保城镇居民基本医疗保险工作顺利实施与可持续发展;
(二)财政部门负责编制居民医保补助资金预算,审核城镇居民医保基金预决算及基金调剂计划。负责城镇居民医保基金的财政监督,加强财政专户内医保基金管理,根据医保经办机构的基金拨款申请,及时拨付资金,确保参保居民医疗费用及时支付;
(三)审计部门负责居民医保基金审计监督;
(四)卫生部门负责加强对医疗机构的管理,规范医疗行为,为参保人员提供优质价廉的医疗服务;
(五)教育部门负责督促学校组织学生参加居民医保;
(六)公安部门负责参保人员户籍认定工作;
(七)民政部门负责享受城市低保人员、“三无”人员、优抚对象的认定工作,做好城市医疗救助与居民医保的衔接工作;
(八)残联负责城镇居民中重度残疾人员的认定工作;
(九)发改、广电、物价、药监、地税等部门按照各自的工作职责协助做好城镇居民医保工作。
第九章 法律责任
第五十七条 参保人员、定点医疗机构及其工作人员出现违反医保政策规定的行为,按有关规定处理。
第五十八条 承担居民医保工作的相关部门及其工作人员,有下列行为之一的,对主管人员和直接责任人员给予行政处分。触犯刑律的,追究刑事责任。
(一)与定点医疗机构及其医护人员合谋骗取居民医保基金;
(二)贪污、挪用居民医保基金;
(三)工作不负责任或违反财经纪律造成基金损失;
(四)利用职务和工作之便索贿受贿、徇私舞弊;
(五)对举报的违法行为不及时查处;
(六)不认真审查证件,出具虚假证明材料,造成政府补助资金流失。
第十章 附 则
第五十九条 建立城镇居民大病补充医疗保险制度,与城镇居民基本医疗保险制度同步实施。大病补充医疗保险的缴费标准和管理办法另行制定。
第六十条 被征地农转非城镇居民,其基本医疗保险按《达州市征地拆迁补偿安置办法》执行。
第六十一条 对参保人员中低保对象、无工作优抚对象、重度残疾人员、“三无”人员和特殊困难人员个人负担医疗费用较重的,由社区向民政部门申请医疗救助。
第六十二条 城镇居民自参保之年起计算实际缴费年限。凡连续缴费的年度数计入连续实际缴费年限;凡中断参保的,中断前的缴费年度不计入连续实际缴费年限。
第六十三条 城镇居民参保身份转换:
(一)参保人员城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的,自转移之日起满30日以后住院发生的医疗费用按《暂行办法》的规定支付,30日内住院发生的医疗费用按城镇职工基本医疗保险规定支付;
(二)参保人员城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的,自转移之日起满30日后住院发生的医疗费用按城镇职工基本医疗保险规定支付,30日内住院发生的医疗费用按《暂行办法》的规定支付;
(三)已参加新型农村合作医疗的被征地农转非居民,自转入城镇职工医疗保险或城镇居民基本医疗保险的缴费当月起,从基础支付比例开始支付相应的医疗待遇;
(四)参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的征地农转非居民与城镇职工基本医疗保险关系转换时,参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的连续实际缴费年数,折半计算为城镇职工基本医疗保险的连续实际缴费年限。累计缴费年限符合城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的,方可享受城镇职工基本医疗保险有关待遇。反之,在半年
之内接续城镇居民基本医疗保险的,原城镇职工基本医疗保险连续实际缴费年限,转计为城镇居民基本医疗保险连续实际缴费年限。超过半年未进行保险关系转换的为中断参保;
(五)在校学生和18周岁以下非在校少年儿童在定额缴费阶段的连续实际缴费年限,不计入城镇职工基本医疗保险的连续实际缴费年限。
第六十四条 各级财政将城镇居民医保的启动经费及医保经办机构的日常工作经费和专项业务经费纳入预算,确保城镇居民医疗保险业务正常运行。
第六十五条 “重度残疾人”是指按国务院批准的《第二次全国残疾人抽样调查残疾标准》评定为一级、二级肢体、智力、言语、听力、精神及一级盲、二级盲视力残疾并持有市残联颁发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人。
“低收入家庭60周岁以上老年人”是指家庭成员人均收入和家庭财产状况符合当地人民政府规定的低收入标准的家庭内年龄在60周岁以上、经乡镇政府(街道办事处)组织确认并在社区公示无异议的人员。
“三无”人员是指在社会福利院集中供养和社会上无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的人员。
“无工作优抚对象”是指根据我国《军人抚恤优待条例》规定,中华人民解放军现役军人、服现役或者退出现役的残疾军人以及复员军人、退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、现役军人家属中无工作人员。
“等待期”是指城镇居民在登记参保后,须等待一定时期才能享受城镇居民基本医疗保险待遇,这段时间即为本《实施细则》第三十五条规定的各项等待期。
第六十六条 本实施细则与《暂行办法》同时执行。